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四川省护理文书书写规范解读PDF

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  四川省护理文书书写 规范解读 四川省护理质量控制中心 温贤秀 1 护理文书修订的背景 主 1 护理文书修订的依据 要 3 护理文书修订的方法 内 4 护理文书修订的主要内容 容 修订背景  原卫生部2010年下发了 《病历书写基本规范》 (卫医政 发 〔2010〕11号文 )  四川省未修改更新 ,仍是2003年制订的 《四川省护理文件 书写规范 (试行 )》川卫办发 〔2003〕155号文发布  各级医疗机构的需要 修订背景 规范临床护理记录 目 的 指导临床护理工作 修订依据  原卫生部2010年 《病历书写基本规范》 (卫医政发 〔2010〕11号文 )  原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办 医政 〔2010〕125号文 )  原卫生部 《2011年医院等级评审标准》  《医疗机构病历管理规定》 (2013年版 )  《电子病历应用管理规范 (试行 )》 (国卫办医发 【2017】 )8号 修订方法  专人负责起草  组织相关专业专家讨论修订  省质控中心专家分组讨论修订二次  形成 《四川省护理文书书写规范 (试行 )》上报省卫计委 和省护理学会印刷发放 专家分组情况 修订内容 组长 参与专家 规范组 温贤秀/余元星 李继平、赵佛容、林代琼、 蒋文春、 何述萍、袁丽、陈晓霞 急诊组 胡秀英/李锐 刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、 钟 萍、 胡盛琳、曾素兰 妇产科组 罗碧如/张安琴 王玉琼、王琼莲、李 渠、 温晓平、 唐佳玉、杨小梅 儿科组 黄敏/陈先云 郑思琳、李淑琴、杨 彬、 何琳、李君慧、李晓莉 手术室组 成翼娟/宋锦平 何梅、刘丽黎、李玉莲、 毛晓清、 毛崇秋、陈光琼 重症监护组 蒋运兰/胡定伟 张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、 宁 宁、马智群、朱建军 修订主要内容  重症监护室护理文书书  四川省护理文书书写规 写要求与格式 范 (试行 )  手术室护理文书书写要  护理文书书写要求与格 求与格式 式  妇产科护理文书书写要  急诊护理文书书写要求 求与格式 与格式  儿科护理文书书写要求 与格式 主要内容 1. 护理文件是病历的重要组成部分 ,是护士根据医嘱和病情 ,对病人住 院期间护理过程的客观记录。 修改为 : 护理文书是医疗文件的重要组成部分 ,是护士记录患 者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料 , 具有法律效力 ,应严肃认真 ,妥善保管。 Ø 此次除 了书写规 范外 ,还增加 了一些专科护理文 书的书写内容,用 护理文 书内涵更宽泛,更符合实际 Ø 原卫 生部 办公厅在 “医疗机构推行表格 式护理文 书的通知”中 Ø 参考安徽、天津等省也是 用的 “护理文 书” Ø 结合 了国家对病历保管的相关要 求 主要内容 2.护理文件包括体温、护理记录单 (一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单 )、手术护理记录单。 修改为 :护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。 原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》 (卫办医政 〔2010〕125号文) 基本要求 第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 修改为 : 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 Ø原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文) Ø原卫 生部 办公厅 《关于在医疗机构推行表格 式护理文 书的通知》 (卫 办医政 〔2010 〕125 号文) 基本要求 第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 修改 :护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。 原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文 基本要求 第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语 ,通用的 外文缩写可以使用。 修改为 :护理文书书写应当使用中文 ,通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文 基本要求 第四条 护理文件书写应当文字工整 ,字迹清晰 ,表述准确 ,语句通 顺 ,标点正确 ,不留空行。在书写过程中出现错字 (句 )时 ,应当 用同色笔双线横行划在错字 (句 )上 ,就近写上正确字 (句 )并签 名 ,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 修改为 :护理文书书写应规范使用医学术语 ,文字工整 ,字迹清晰 , 表述准确 ,语句通顺 ,标点正确。护理文书书写过程中出现错字时 , 应当用双线划在错字上 ,保留原记录清楚、可辨 ,并注明修改时间 , 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。 原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文 基本要求 第六条 护理文件应当按照规定的内容进行书写 ,并由相应护士注明日期并签全 名 ,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件 ,应当经过在本医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 修改为 :护理文书应当按照规定的内容书写 ,并由相应注册护士签名。 实习护士、试用期护士书写的护理文书 ,应当经过本医疗机构注册的护士审 阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写护理文书。 基本要求 第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外 ,护理 文书一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间 ,采用24小时制 记录。 (新增 ) Ø原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文) Ø原卫 生部 办公厅 《关于在医疗机构推行表格 式护理文 书的通知》 (卫办 医政 〔2010 〕125 号文) 基本要求 第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时 ,应当由其法定代理人签字 ;患者因病无法签字时 ,应 当由其授权的人员签字。 (本条新增 ) 原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文 基本要求 第九条 因抢救急危患者 ,未能及时书写抢救记录的 , 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记 , 记录时间应当具体到分钟 ,并注明抢救完成时间 和补记时间。 基本要求 第十条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。 (新增 ) 《电子病历应用管理规范 (试行)》 (国卫办医发 【2017】)8号 基本要求 第十一 电子病历书写要求 (新增 ) (1 )有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证 ,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的 法律效力。 “可靠的电子签名”是指符合 《电子签名法》 第十三条有关条件的电子签名。 Ø 《电子病历应用管理规 范 (试行)》 (国卫办医发 【2017】)8号 Ø中华人 民共和 国电子签名法 (2015 年修正) 基本要求 第十一 电子病历书写要求 : (2 )医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成 书写、审阅、修改等操作并予以确认后 ,系统应 当显示医务人员姓名及完成时间。 基本要求 第十一 电子病历书写要求 : (3 )电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权 限和时限。 Ø 试用期护士、实习护士记录的病历 ,应当由具有本医疗 机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。 Ø 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时 ,电子病历 系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的 操作时间和操作人信息。 基本要求 第十一 电子病历书写要求 : (4 )电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护 制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子 病历。 基本要求 第十一 电子病历书写要求 : (4 )电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护 制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子 病历。 体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况 , 如出入院、手术 (分娩 )、转科或死亡时间、出入液量、 血压、体重等。 修改为 :体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况 ,分为 眉栏、一般项 目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏 原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》 (卫办医政 〔2010〕125号文) 体温单 与前面的总体书写要求重复 (一 )体温单眉栏 :姓名、科别、床号、住院病历号、 日 期、手术 (分娩 )后 日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填 写 修改为 :姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号 均使用正楷字体书写 原卫 生部 办公厅 《关于在医疗机构推行表格 式护理文 书的通知》 (卫办医政 〔2010 〕125 号文) (体温单填 写说 明) 体温单 (二 )填写“日期”栏时 ,每页第一日应填写年、月、日 ,其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时 ,则应填写年、月、 日 或月、日。 修改为 :一般项目栏包括 日期、住院天数、手术后天数等。 日期 :住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日 (如 :2011 - 01 -01 )。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日 (如03-26 或01-01 ),其余只填写 日期。 (一月不应写为 “元月” ,而应表述 为01-08 )。 体温单 (三 )填写“手术 (分娩 )后 日数”时 ,以手术 (分娩 )次 日为第一日 ,依次填写至14天为止。如在14天内行第二 次手术 ,则不需填完14天 ,而在第二次手术的次 日用1 /2表示第二次手术后第一日 ,再填写至14天。三次以 上手术以此类推。 修改为 : 住院天数 :自入院当日开始计数 ,直至出院。 手术后天数 :自手术次 日开始计数 ,连续书写 14天 ,若在14天内进行第2次手术 ,则将第1次手术天数 作为分母 ,第2次手术天数作为分子填写。 体温单 (四 )在40℃ -42℃间相应时间格内 ,用红墨水笔纵 行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡 时间。如“入院于九时三十分”。 修改为 :40℃ -42℃之间的记录 :应当用红色笔纵向 顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等。除手术不写具体时间外 ,其余均按24小时制 , 精确到分钟 体温单  入院时间:入院于x时x分 ,例如入院于八时四十分  手术: 只写 “手术”  转科时间:转入于x时x分 (由转入科室填写 )  分娩时间 :分娩于x时x分  出院时间 :出院于x时x分  死亡时间 :死亡于x时x分 体温单 2. 体温符号 :  口温以蓝 “●”表示 , 腋温以蓝 “×”表示 , 肛温以蓝 “○”表示。 体温单 3. 体温描记 按实际测量度数 ,用蓝色笔绘制于体温单35℃ -42℃之间 ,相邻温度用蓝线.体温监测频次 Ø 新入院病人每 日至少测量3次体温 ,危重病人、手术后病人每 日至少测量4 次体温 ,连续测量3天 ,根据病情变化 ,随时测量。高热病人每 日至少测量 6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每 日常规测量2次体温。 修改为 :体温正常每 日测量1-2次。新入院患者、发热患者 (体温 ﹤ 39℃ )、危重患者、手术后患者每 日测量4次体温 ,连续测量3天高热 (体 温39℃及以上 )或体温不升患者每 日测量6次 ,体温恢复正常后再连续测量 3天 ,患者病情变化 ,随时测量。 体温单 4. 异常情况处理 体温不升 体温低于35℃ ,在35℃线处用蓝笔划一蓝点 ,并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示 ,长度不超过2小格 ,并与相邻的 温度相连。 修改为 :体温低于35℃时 ,为体温不升 ,应在35℃线以下相应 时间纵格内填写 “ 不升 “,与前后体温不相连。 体温单 4. 异常情况处理 Ø 物理或药物降温 降温后30分钟后测量的体温以 红圈 “○”表示 ,划在物理降温前温度的同一纵格 内 ,以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与 降温前的体温相连。 体温单 4. 异常情况处理 外出、请假 :病人请假离院须经医师书面签字同意 ,由护士在体温单 呼吸线次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假” ,在离院和来院 时各测一次体温。测体温时 ,外出作检查和未请假离院的病人 ,原则 上应补测 ,如不能补测者 ,则在呼吸线次处用蓝黑墨水、碳素 墨水笔注明“外出” ,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人 拒测体温 ,则在体温单呼吸线次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注 明“拒测” ,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病 人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 Ø 修改为 :测体温时,患者不在病房,回病房后应补测 ,并画在相应时间 栏内 ;如不能补测 ,则在体温单呼吸栏内注明 “外出” ;如患者拒测 体温,则在呼吸栏内注明 “拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼 吸前后不连线. 异常情况处理 Ø 人工冬眠 (冬眠降温、亚低温治疗 ) 体温绘制 ,在35℃线处用蓝笔画一蓝点 “●” ,并在蓝点处画 一向下蓝箭头表示 (● )长度不超过2小格 ,并与相邻的温度相 连。同时 ,在体温单相应 日期的空格内填写 “人工冬眠”。 体温单 脉搏  脉搏符号 :以红点 “●”表示 ,相邻的脉搏以红直线 相连。  心率用红 “○”表示 ,两次心率之间也用红直线相连。  脉搏与体温重叠时 ,先划体温符号 ,再用红色笔在体 温符号外划○如 :● x 体温单 脉搏 脉搏短绌时 ,心率以红圈 “○”表示 ,相邻的心 率用红线相连 ,有脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。 使用心脏起搏器的患者 ,心率应以红 “H”表示 , 相邻两次心率用红线相连。 体温单 呼吸 呼吸以蓝点表示 ,相邻的呼吸用蓝线相连 ,如在同一平行 线次者 ,在呼吸线次处填写实际 次数 ,并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时 ,先划呼 吸符号 ,再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸 的病人 ,呼吸应以蓝“R”表示 ,相邻的两次呼吸用蓝线相连。 修改为 :用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如 每日记录呼吸2次以上 ,应当在相应的栏目内上下交错 记录 ,第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的 呼吸以®表示 ,在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画®。 体温单 特殊项目栏: 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳 素墨水笔填写 ,用阿拉伯字记数 ,可免记计量单 位。 修改为 :包括血压、入量、出量、大便、体重、 身高、疼痛等需要观察和记录的内容。 体温单 1.血压  血压应当按医嘱或护理常规测量 ,每周至少记录 1次。血压用 mmHg表示 修改为 : 记录频次 :新入院患者当 日应当测量并记录血压 ,以后根据患者 病情及医嘱测量并记录 ,只写数值 ,不写单位。如为下肢血压 应当标注。  记录方式 :收缩压/舒张压 (130/80 )。  单位: 毫米汞柱 (mmHg )。 体温单 2.疼痛 (新增 ) 根据患者病情 ,如需记录时 ,采用以下记录方 式 : 疼痛符号 :疼痛评分以红点 “●”表示 ,将疼痛 评分绘制于体温单上 ,相邻2次疼痛评分之间用 红线.疼痛 疼痛处理后的记录 疼痛处理后评估的分值记录在 护理记录单上 ,或以红 “○”表示,画在镇痛处理前 的同一纵格内 ,并用红虚线相连 ,下一次疼痛评分 与疼痛处理前评分相连。 原卫生部 《癌症疼痛诊疗规范 (2011年版)》 卫办医政发 〔2011〕161号 体温单 修订说 明: Ø 在此次修订时,在体温单上增加 了 “疼痛” 原因: — 疼痛已经作为第五 生命体征 ,越 来越 受到重视 —很 多实施癌痛规 范化治疗的医院,在体温单上 已经有相应内容 体温单 修订说 明: Ø 在修订 时,有专家提 出对疼痛评 估 的适 用范围、 评估方法、评估频次是 否应做具体说 明或规定? — 国家 目前 没有统一的规 定 ,普通病房和癌痛病 房要 求不一致 ,考虑到全省各 级 医院的实际情况 不 同,因此没有做硬 性规 定哪 些 患者 需要进 行疼 痛评估 ,而是定为 “根 据患者病情,如需记 录时” 体温单 修订说 明: — 另外考虑到各 家医院的信 息化程 度不一致 ,因 此对 “疼痛处 理后评估的分值”的记 录也 有2 中方 式:记 录在护 理记 录单上、或以红 “○ ” 表示, 画在体温单上均可 体温单 3.入量 液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量 ,用m1表示 , 分别填写于相应栏内。 修改为 :记录频次 :应当将前一日24小时总入量记录在相应 日期栏内,每隔24小时填写1次。  单位 :毫升 (ml )。 体温单 4 .出量 液体出量应当记录前一 日24小时的出入总量 ,用m1表示 , 分别填写于相应栏内。 修改为 :  记录频次 :应当将前一 日24小时总出量记录在相应 日期栏 内,每隔24小时填写1次  单位 :毫升 (ml ) 体温单 5.大便 大便次数 :每24小时记录一次 ,记录前一日的大便次数。无大便 用“0”表示 ,灌肠符号用“E”表示 ,0 /E表示灌肠后无大便排出 ,1 /E表示灌肠后大便1次 ,11/ E表示灌肠前自解大便1次 ,灌肠后 又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。  修改为 :应当将前1日24小时大便次数记录在相应 日期栏内,每隔 24小时填写1次。患者无大便 ,以 “0”表示 ;灌肠后大便以 “E” 表示 ,分子记录大便次数 ,例 :1/ E表示灌肠后大便1次 ;0/ E表 示灌肠后无排便 ;1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 ; “※” 表示大便失禁 , “☆”表示人工肛门。 体温单 6 .体重  体重应当按医嘱或护理常规测量 ,每周至少记录一次 , 用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期 间因病情不允许测体重时 ,分别用“平车”、“卧床”表示。  修改为 :新入院患者当日应当测量体重并记录 ,住院期 间根据患者病情及医嘱测量并记录 ,一般为每周1次。 入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者 ,可 在体重栏内填写 “平车”、 “轮椅” 或 “卧床”表示。 体温单 7.身高 记录频次 :新入院患者当日应当测量身高并记录 单位 :厘米 (cm )(新增 ) 体温单 8. 空格栏  空格作为机动 ,根据病情需要记录相关项目 ,如特殊用药、 药物过敏、人工冬眠等。  修改为 :体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容 和项目 ,如记录药物过敏、引流量等。  将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。  引流量 将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内, 每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。 医嘱单 原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》 (卫办医政 〔2010〕125号文) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长 期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 修改为 :医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱单 未再要求转抄 医嘱书写要求  长期医嘱 :有效时间24小时以上 ,医师注明停止时间后 即失效。长期医嘱由办公室 /当班护士及时分别转抄于长 期医嘱执行单上 (输液、注射、口服、其他等 ),每项医 嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 修改为 :长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号 (或病案号 )、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 医嘱单  临时医嘱 :有效时间在24小时以内 ,护士应在短时 间内执行 ,对限定执行时间的临时医嘱 ,应在限定时 间内执行 ,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时 间并签名。  修改为 :临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时 医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》 (卫办医政 〔2010〕125号文) 医嘱单 长期备用医嘱 (prn医嘱 ):有效时间在24小 时以上 ,医师注明停止时间后即失效。  临时备用医嘱 (SOS医嘱 ):仅在12小时内 有效 ,护士执行后应及时在临时医嘱单上注 明执行日期、时间并签名 ,过期尚未执行则 失效。 医嘱单  医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚 ,每项医嘱应当只包含一个内容 , 并注明下达时间 ,应当具体到分钟。 (新增 )  医嘱不得涂改 ,需要取消时应当由医生下达 医嘱。 (新增 ) 原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文 医嘱单 由要求护士转为要求医生  一般情况下 ,护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执行口头医嘱时 ,护士应当复诵一遍 ,经医师 核实后执行。抢救结束后 ,医师应当即刻据实补记医 嘱 ,护士应当据实补记执行时间并签名  一般情况下 ,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时 ,护士应当复诵一遍。抢救结 束后 ,医师应当即刻据实补记医嘱。 Ø原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文) 医嘱单 未再要 求颜 色  药物过敏皮试结果 ,记录在临时医嘱单上。阳性用红 笔划“+”表示 ,阴性用蓝笔划“-”表示。  修改为 : 各种药物过敏试验的临时医嘱 ,护士执行后应将结果 记录在该医嘱末端 ,阳性结果记录为 “+” ,阴性结 果记录为 “-” 医嘱单 医嘱处理要求 (新增 ) 计算机医嘱处理要求  转抄医嘱的要求 医嘱单 计算机医嘱处理要求 (新增 )  (1 )处理医嘱前首先查对医嘱 ,如医嘱类别、内容及执 行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方 法、时间及医嘱类别等是否准确、完整 ,确定无误后方可 保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 Ø 《电子病历应用管理规 范 (试行)》 (国卫办医发 【2017】)8号 Ø 《护理学基础》 第五版 医嘱单 计算机医嘱处理要求 (新增 ) (2 )医嘱生成后 , 分别打印各类长期医嘱执行单 (如静脉 输液医嘱、口服、注射执行单等 )。执行单应由医嘱转录 护士与执行护士共同核对并双人签字。 (3 )护士按医嘱要求准确执行 ,然后在医嘱执行单上的 “执 行栏”内注明执行时间并签名。 医嘱单 计算机医嘱处理要求 (新增 ) (4 )对易发生过敏性药物的医嘱 ,在未做皮试前不予执行。 (5 )停止医嘱时 ,由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期 与时间 ,护士及时注销与其相关的各类治疗单 ,执行后在 相应签名栏内签名。 医嘱单 《护理学基础》 转抄医嘱的要求 (新增 ) (1 )医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录 ,处理医嘱 的护士按其提示查找并处理医嘱。 (2 )长期治疗性医嘱 ,如口服药、注射等 ,将其转抄在医嘱 执行单 (卡 )上 ,如输液执行单、注射、口服药执行单等。 转抄护士与执行护士共同核对无误后 ,在医嘱执行单上双 人签名。 医嘱单 《护理学基础》 转抄医嘱的要求 (新增 ) (3 )医师停止长期医嘱或患者出院、转科时 ,应注销各类执 行单及医嘱单 ,由医嘱处理护士签名。 (4 )长期医嘱处理完毕后 ,在医嘱单相应医嘱前划红勾。 医嘱执行单 原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行 表格式护理文书的通知》 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医 嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页 码、医嘱转抄 日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱 停止日期和时间、护士签名、医嘱执行 日期和时间、执行护 士签名等。医嘱执行单用后归入病历。 修改后 :医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始 记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、 床号、页码、医嘱转抄 日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日 期和时间、转抄护士及核对护士签名、医嘱执行 日期和时间、 执行护士签名等。 医嘱执行单 新增 : 使用PDA扫描的 ,按国家卫计委 《电子病历应用管理规范 (试行 )》 (国卫办医发 〔2017〕8号 )相关要求执行。 原卫生部办公厅 《关于在医疗机构推行 护理记录单 表格式护理文书的通知》 护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病 人住院期间护理过程的客观记录。分为一般 病人护理记录和危重病人护理记录。  修改为 : 护理记录是护士根据医嘱和病情 对患者住院期间护理过程的客观记录。护理 记录适用于所有住院患者 ,特别是病危、病 重、病情不稳定需要监护及观察的患者。 未再机械的强调记录频次 , 护理记录单 而是根据患者病情决定 1.根据病人病情决定记录的频次 ,病情变化随时记录。病 情稳定的一级护理病人每日至少记录1次 ;病情稳定的二、 三级护理病人每周至少记录1-2次。 2.新入院病人当天要有记录 ,急诊入院病人当天每班要有 记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。 3.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。 修改为 :护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录 患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果 护理记录单  对新入院患者进行全面评估 ,若有护理阳性体征、压疮、 跌到/ 坠床风 险等安全 隐患者应记录预 防与处理措施 。 (新增 )  患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时 记录 ,病情变化随时记录。 (备 注:特殊检 查、特殊治疗按照 《医疗机构管理条例实施 细则》 (1994年卫 生部令 第35 号)有关规定执行) 未再机械的强调记录频次 , 护理记录单 而是根据患者病情决定  大手术后的病人根据术后情况随时记录 ,至少连续记录2 -3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术 名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口 情况、引流情况、镇痛药使用情况 ,详细记录生命体征变 化情况及出入液量。  修改为 :手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、 手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、 疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执 行情况等 ,病情变化随时记录。 护理记录单  护理记录应由责任护士或当班护士及时、准确、规范 书写。 (新增 )  护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护 理措施及效果等 ,应与其他病历资料有机结合 ,相互 统一 ,避免重复和矛盾。 (新增 ) 原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 (卫医政发 〔2010 〕11号文 护理记录单 书写格式 此次修订为大家提供了 “护理记录单”书写 格式 ,供大家参考使用 护理记录单 (见表1 ) 手术护理记录单 手术护理记录单 (一 )手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护 理情况及所用器械、敷料的据实记录 ,应当在手术结束后 即时完成。 (二 )记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病 历号、手术 日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用 各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械 护士和巡回护士签名等。 (三 )记录要求 : 修改为 :手术护理记录单和手术清点记录单 手术护理记录单 更符合手术护理记录单 的内涵要求 修改后的 1.手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。 2.手术护理记录单应由巡回护士书写。 3.手术护理记录包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前 用药等 ;术中体位管理、低体温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡 视 ;手术结束后的生命体征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血总量 及与麻醉恢复室或病房的交接等。 4.手术护理记录应根据手术进展情况实时记录 手术清点记录单 1. 手术清点记录单是对术中用物数量清点的据实记录。 2. 手术清点记录单各项内容应由巡回护士根据手术进展情况及时记录 , 手术结束后 ,巡回护士与洗手护士共同核对表单内容 ,确认记录无误后 , 巡回护士和洗手护士共同签名。 3. 手术物品清点时机 :手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合 皮肤后。术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙 ,关闭每 个部位或腔隙时均应清点 ,如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等。 4. 患者出室前 ,巡回护士应将手术无菌包内外的灭菌合格标识以及植 入物、高值耗材等物品的合格标识粘贴于表单的指定位置。 (新增 ) Ø原卫 生部2010 年 《病历 书写基 本规 范》 Ø原卫 生部 办公厅 《关于在医疗机构推行表格 式护理文 书的通知》 手术室专科记录单 手术安全核查表 手术护理记录单 手术清点记录单 分别制订了书写要求和书写模板 转运交接记录单 书写要求 患者转运交接记录单是对患者转运前的评估、 转运中的病情观察及转运后双方交接过程的 客观记录。  由转出科室护士填写 《患者转运交接记录单》 中相关内容。 转运交接记录单 书写要求  重点记录患者转出前的生命体征、意识、转运方 式、转运中所需要的仪器、设备、护送人员及运 送过程中的病情观察、管路保护及途中安全等。  转出和接收科室护士双方交接患者信息、病情、 输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就诊病历资 料等情况并双方签字确认。 转运交接记录单 书写格式 此次修订为大家提供了 “转运交接记录单” 书写格式 ,供大家参考使用 转运交接记录单 (见表2 ) 急诊专科记录单  院前急救记录单 急诊抢救护理记录单 急诊观察护理记录单 分别制订了书写要求和书写模板 ICU专科记录单  ICU危重患者护理记录单 分别制订了书写要求和书写模板 妇产科专科记录单 产程观察记录单 产科护理记录单 新生儿护理记录单 (产科 ) 分别制订了书写要求和书写模板 儿科专科记录单  新生儿入院护理评估单 (儿科 )  新生儿护理记录单 (儿科 )  儿科入院护理评估单  儿科护理记录单 分别制订了书写要求和书写模板 规范的发放 联合四川省护理学会 ,向全省600多家医疗机构及 50位质 控中心专家发放 《四川省护理文书书写规范 (试行 ) 》 感谢为本次 《四川省护理文书书写规范》的 修订付出努力的各位专家们 !!! 感谢我 院相关专科 的科护士长们 的大力支 持 !!

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