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医政医管局:详解分级诊疗

时间:2020-01-17 17:00来源:菲娱平台菲娱平台作者:菲娱平台点击:

  2017年,国家卫生计生委与国家中医药管理局确定了改善医疗服务的11项重点工作,一方面对近两年工作中切实行之有效的措施进行深化,如预约诊疗、日间手术等,探索形成医院的工作制度和长效机制;另一方面针对当前面临的新形势、新问题,明确急诊急救衔接,诊区安全与患者隐私保护等新重点。

  国务院2017年1月印发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,部署加快建立符合国情的基本医疗卫生制度,为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。规划指出,“十三五”时期是中国全面建成小康社会的决胜阶段,也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。

  其中,作为公立医院综合改革的基本目标之一,分级诊疗被视为有效改善民众就医感受、理顺医疗秩序的利器。从2015年开始,中国重点加强分级诊疗制度建设并启动了为期三年的“改善医疗服务行动计划”。

  截至目前,分级诊疗制度和“改善医疗服务行动计划”已经实施两年,这对保障人民健康、满足健康需求、缓解“看病难看病贵”起到了怎样的作用?不同地区的试点情况如何?2017年工作重点是什么?就此,《环球》杂志记者专访了国家卫生计生委医政医管局。

  《环球》杂志:医改是维护人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程,而分级诊疗则是医疗改革的重中之重,也是难中之难,目前各地分级诊疗的推进情况如何?

  医政医管局:按照党中央、国务院部署,各地卫生计生行政部门、医疗机构结合本地实际,积极探索开展分级诊疗工作。截至2016年底,全国31个省份和新疆生产建设兵团均已印发分级诊疗相关文件,并启动分级诊疗工作,270个地级市以上试点城市(占地级市80.1%)、50%的县(区)启动了分级诊疗试点。分级诊疗政策在试点地区平稳落地,稳步推进,成效初步显现。

  第一,患者流向发生改变,基层诊疗服务数量增加。总体来看,预计2016年县域内就诊率可达80.5%。2016年上半年,江苏省基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比例近61%;福建省厦门市基层诊疗服务量同步上升了54.6%,糖尿病、高血压患者在基层的就诊率从40.75%、72.6%上升到78.1%、95.7%,带动了多种慢性病在基层首诊和健康管理;江西省新余市基层医疗卫生机构门诊和住院人次同比增长21.7%和14.3%。

  第二,医疗机构功能定位逐渐明晰,城市医院门诊量增速放缓。抽样调查显示,2016年城市大医院门诊量同比下降1.77%。通过推进医联体等工作,引导优质医疗资源有效下沉,逐步形成不同级别医疗机构的分工协作机制,提升了基层医疗服务能力。

  北京市根据辖区居民分布和医疗机构布局,建立了48个区域医联体,覆盖了46家核心医院和552家合作医疗机构。截至2016年9月底,医联体内上转患者共计39842人次,下转患者26693人次,上派进修370人,下派专家10924人次。

  广东部分大医院门诊量增幅下降,2016年上半年,广东省人民医院、中山大学第一附属医院门诊量同比下降5.0%、3.8%,危急重症患者人数稳步上升。深圳罗湖医疗集团、镇江市第一人民医院组建紧密型医联体,建立医学影像诊断、医学检验、病理诊断、消毒供应等中心,实现了区域医疗资源共享,提升了医疗资源利用率,有效控制了医疗成本,同时有效弥补了基层医疗服务能力不足。

  第三,分级诊疗在控制医疗费用方面发挥积极作用。公立医院收入结构持续优化,医药费用增幅从2012年23.13%降至10%以下。浙江省在各种新技术、新设备和新药物不断推广应用的情况下,社保资金支出增幅同比下降3个百分点,实现近年来的首次下降。甘肃省新农合患者次均住院费用增长率从6.16%降到2.1%。

  《环球》杂志:随着分级诊疗制度的推进,中国将建立起怎样的就医新秩序?不同地区又进行了怎样的探索和实践?

  医政医管局:按照居民自愿、基层首诊、政策引导、机制创新的原则,突出问题导向,肯定地方首创精神,坚持实践检验标准,提炼若干切实有效的路径和做法,推动地方在重点领域和关键环节实现突破,逐步形成了5种分级诊疗模式。

  一是以慢性病为突破口的分级诊疗模式,以福建厦门为代表。厦门市以高血压、糖尿病为突破口,组建由专科医师、全科医生和健康管理师组成的团队,以“三师共管”为纽带实现大医院和社区医院的衔接。

  二是以构建医联体为切入点的分级诊疗模式,以北京、天津、镇江和深圳等为代表。主要有以下几点:

  首先在城市组建紧密型医联体。镇江市将医疗资源进行整合并调整,将镇江市第二人民医院调整设置为中西医结合康复医院,增加康复、老年护理床位,社区开设康复联合病房,为患者提供接续性诊疗服务。深圳市罗湖医疗集团获得财政、价格、医保配套政策支持,开展基于医联体的医保总额预付试点。江苏康复医疗集团、天津医科大总医院,设立影像、检查检验、消毒供应等中心,实现区域内医疗服务同质化。

  第二在县域建立以支付方式改革为纽带的医疗共同体。安徽省天长市以县域医疗服务共同体为载体,以医保按人头包干为抓手,构建整合型医疗服务体系,逐步实现分级诊疗。

  第三是跨省域组建以高水平专科医院为龙头的专科联盟。北京市儿童医院跨省域建立儿科专科联盟,托管保定市儿童医院等,发挥技术辐射和带动作用,提升成员单位的医疗服务能力。

  第四是在边远贫困地区,大力发展远程医疗协作网。中日友好医院建立远程医疗协作网,覆盖500余家县级医院,带动了县医院服务能力与水平的提升。

  三是以诊疗病种为抓手的分级诊疗模式,以安徽等为代表。通过以慢性病、多发病、常见病为切入点,制定病种的分级诊疗指南和管理规范,明确各层级医疗卫生机构服务功能定位、诊疗目录、转诊原则、指征、流程以及用药目录,建立服务接续机制。

  四是以家庭医生签约服务为基础的分级诊疗模式,以上海和杭州为代表。上海市在居民自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上,再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约,形成“1+1+1”的签约医疗机构组合,以60岁以上的老年人为主体,以自愿签约为原则,以优质服务为基础,渐进式推进建立分级诊疗制度。

  五是以医保政策引导的分级诊疗模式,以青海省为代表。通过健全完善医保差别化支付制度,实行不同医疗机构报销比例,逐步对慢性病实行按人头打包付费。合理设定不同等级医疗机构服务价格,拉开不同层级医院服务价格梯度,激励医疗机构调整功能定位,引导患者合理选择就医。

  《环球》杂志:此前国家卫生计生委与国家中医药管理局启动了“进一步改善医疗服务行动计划”,这项为期3年的计划旨在优化诊疗流程,提高医疗信息透明度,改善就医感受,目前成果如何?

  医政医管局:2015年根据国务院领导同志批示,我委和国家中医药管理局启动了“进一步改善医疗服务行动计划”,组建工作领导小组,将改善医疗服务作为惠及民生的重要工程,推进医改的重要举措和行业管理的重要内容。各地按照我委统一部署,将“行动计划”落实情况纳入医改工作,部分省份还将其纳入政府考核,强力推动落实,成效显著。

  一是服务流程不断优化,有效增加群众获得感。各地运用信息化手段,进一步优化服务流程、提高服务效率、改进服务质量。截至2016年底,1378家医疗机构提供移动支付结算方式,同比增加710余家;1445家三级医院建立信息库,为患者提供信息查询和推送服务,同比增加200余家;三级医院预约诊疗率平均达到38.6%,同比提高6.5%,3329家医疗机构实现分时段预约诊疗,超过4000家医疗机构提供多种形式检查检验结果查询,有效减少了患者的候诊时间。

  二是医疗质量不断改进,持续增强群众信任感。各地大力推行临床路径管理,认真落实优质护理要求,不断加强合理用药管理,有效保障患者安全。截至2016年底,7745家医疗机构实施临床路径管理,其中三级医院1953家、二级医院5792家,同比分别增加354家、1229家;所有三级医院、6069家二级医院开展了优质护理服务;1507家三级医院利用信息化手段开展临床合理用药指导。

  三是服务模式不断创新,全面增进群众幸福感。众多医院合理调配诊疗资源,推行日间手术、专病门诊、多学科联合门诊等模式,为患者提供更加方便快捷的医疗服务。截至2016年底,日间手术占择期手术比例达11%,有396家医疗机构设置日间手术中心,同比增加近300家,6800余家医疗机构开展远程医疗服务,覆盖了1330个县,有效延伸优质医疗资源覆盖范围。

  四是努力构建和谐医患关系,明显提高群众满意度。各地突出医疗服务人文关怀,通过社工和志愿者的服务,促进医患沟通与交流。“三调解一保险”的医疗纠纷预防处理机制作用日益凸显,截至2016年底,医疗纠纷人民调解工作覆盖近2300家县级医院,医疗责任险和医疗风险互助金参保医疗机构近7万家,其中包括三级医院近1700家。

  五是平战结合做好儿童医疗服务,着力提升患儿家庭安全感。各地按照6部委联合印发的《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》,加强儿科医疗服务体系建设,进一步优化儿童医疗卫生服务资源,合理调配儿科医疗力量,积极应对儿科就诊高峰期和局部地区手足口病疫情,缓解儿科医疗资源不足导致的供需矛盾。

  《环球》杂志:2017年是国家卫生计生委首个“改善医疗服务行动计划”的收官之年,今年的工作重点是什么?

  医政医管局:2017年,国家卫生计生委与国家中医药管理局确定了改善医疗服务的11项重点工作,一方面对近两年工作中切实行之有效的措施进行深化,如预约诊疗、日间手术等,探索形成医院的工作制度和长效机制;另一方面针对当前面临的新形势、新问题,明确急诊急救衔接,诊区安全与患者隐私保护等新重点。

  《环球》杂志:自2016年11月1日起《医疗质量管理办法》正式施行,制定《医疗质量管理办法》的初衷是什么?

  医政医管局:医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量,保障医疗安全,是卫生事业改革和发展的重要内容和基础,对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。

  多年来,在党中央、国务院的领导下,在各级卫生计生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。但是,医疗质量管理工作作为一项长期工作任务,需要从制度层面进一步加强保障和约束,实现全行业的统一管理和战线全覆盖。

  《办法》旨在通过顶层制度设计,进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制,创新医疗质量持续改进方法,充分发挥信息化管理的积极作用,不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度,更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。

  医政医管局:《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上,充分借鉴国际先进做法,重点进行了以下制度设计:

  第一,建立国家医疗质量管理相关制度。一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制,充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法,将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量(安全)不良事件,促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度,要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。

  第二,明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。明确医疗机构是医疗质量的责任主体,医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制,理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。

  第三,强化监督管理和法律责任。进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任,提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时,在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下,明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。

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