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医政解读妇幼保健院评审办法和细则解读pptx

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  ;;;名 称; 《护理分级》(国卫通〔2013〕6号)(WS/T 431-2013) 《护士条例》(国务院令第517号) 《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政发〔2009〕50号) 《临床输血技术规范》(卫医发〔2000〕184号) 《手术安全核查制度》(卫办医政发〔2010〕41号) 《新生儿病室建设与管理指南(试行)》(卫医政发〔2009〕123号) 《医疗废物管理条例》(国务院令第380号) 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》(WS310.1-3-2009) 《医院消毒技术规范》(WS/T367-2012); ? 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)《医疗机构管理条例》(国务院令第149号) ? 《医疗机构临床用血管理办法(试行)》(卫生部令第85号) ? 《医疗机构新生儿安全管理制度》(国卫办医发〔2014〕21号 ) ? 《医疗??量安全事件报告暂行规定》(卫医管发〔2011〕4号) ? 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》(卫医发〔2004〕108号) ? 《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009) ? 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) ? 《医院感染管理办法》(卫生部令第48号) ? 《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》(卫医政发〔2012〕30号);《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009) 《关于开展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函(2014)522号 《关于进一步深化优质护理,改善护理服务的通知》国卫办医发〔2015〕15号) 《中华人民共和国传染病防治法》(主席令第17号) 《中华人民共和国母婴保健法》(主席令第33号) 《中华人民共和国母婴保健法实施办法》(国务院令第308号) 《中华人民共和国侵权责任法》(主席令第21号) 《专科护理领域护士培训大纲》(卫办医发〔2007〕90号) 《综合医院分级护理指导原则》(卫医政发〔2009〕49号);关注重点 ? 服务:优质护理服务(核心条款) ? 安全:强调患者安全、风险管理 ? 质量:强调护理质量管理与持续改进 ? 管理:护理人力资源管理(3条9款) ? 绩效:调动护士工作积极性 ? 特殊护理单元:产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房 (室)、消毒供应室/中心等的护理质量管理;;;概述;标准;相关重要条款;标准;;具体条款(相关重要条款2条3款);政策依据;关注重点;;检查方法 ?追踪方法学(Tracer methodology) 通过对病人就诊过程的系统观察与了解,或直接考察医疗机构的基本设 施、管理体系、服务系统,以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。;;;局部透射整体; 个案 追踪 (患者追踪);追踪;; 看 问 查 追 记;;;;条款解读(护理管理12条33款);;条款解读(护理管理12条33款) ?3.29.1 建立三级(院-科室-病区)护理管理组织体系,实施护理垂 直管理,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。(3款) 1.执行三级(院-科室-病区)护理管理组织体系,实施护理垂直管理。 2.有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管措施。 3.按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。(护理人员准入管理);评审标准;评审标准;; 1.垂直管理:护理管理组织有效开展工作的保障。 2.人员调配、人员培训、质量管理:护理部基本职能。 3.参与护理人员绩效考核与薪酬分配:考核符合护理工作特点。;评审标准;;评审标准;;条款解读 ? 查阅 ? 管理组织架构图、垂直护理方案、人员调配记录 ? 全院护士继续教育培训制度(院内/外)及培训记录 ? 医院护理质量管理组织体系、人员构成、职责分工、年度护理质量工作计划等 ? 护士绩效考核方案 ? 座谈 ? 护理部主任、护士长、护士,护理人员绩效分配参与、知晓情况;;评审标准;条款解读 ?政策依据: 卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》卫医政发〔2012〕30号 ?检查重点: ? 查看:1.护士管理规定;2.岗位设置名录及各岗位职责、岗位技术能力要求和工 作标准;3.考评记录。 ? 询问:1.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 2.岗位技术能力评价标准?谁来评价?(人事科、护理部、科室评价);评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;条款解读 ? 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原 则。以护理工作量为基础,对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下 调配预案。(3款) 1.有护理单元护士人力配置的依据和原则。 2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源。 3.对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下调配预案。;;;条款解读 ?检查重点 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源(检 查近 6个月护士与实际开放床位比) ? 机动护士库 ? 方案、预案:如何弹性调配:平时/紧急状态下(能力?技能培训)。 ? 调配记录。;条款解读 ?3.29.4建立绩效考核制度,将考核结果与护士的评优、评先、晋升、 薪酬分配相结合,实现同工同酬,优劳优得,多劳多得,调动护士积 极性。(1款) 1.建立绩效考核制度,将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合, 实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。;评审标准;评审标准;条款解读 ?3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录(2款) 1.有护士在职继续教育培训和考评。 2.落实专科护理培训要求,培养专科护理人才。;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;条款解读 ? 目的:培养符合岗位要求的护理人员 ? 要求:结合临床需求,体现不同专业、不同层次护士的特点; ? 检查: ? 相关制度、计划、培训考核记录。近三年培训率;专科护士培 训方案及计划、实施记录; ? 护理示教室的设置、师资、专科护士人数及专业分布; ? 实地检查:负责危重患者护士能力(落脚点) ? 获得省/市卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地文件。;条款解读 ?3.29.6实行护理目标管理责任制,岗位职责明确,落实护理常 规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。(4款) 1.实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 2.落实护理常规、操作规程等,有相应的监督。 3.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评估和安全 防范措施。 4.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;条款解读 ?3.29.7根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价 标准,有质量可追溯机制。(1款) 1.根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。;评审标准;评审标准;;评审标准;评审标准;评审标准;;; 条款解读 ? 依据:三个文件:《关于开展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函(2014)522号; 《关于进一步深化优质护理,改善护理服务的通知》国卫办医发〔2015〕15号)《关于开 展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函〔2014〕522号 ? 模式:责任制整体护理。 ? 要求: ? 全面履行护士职责。(全面评估、病情观察、专业照护、用药治疗、健康教育康复指导和 心理护理)(内涵) ? 医院保障制度和措施。(外援) ? 核心:提供适宜的护理服务。(例:妊高症患者观察);评审标准;评审标准;产房、产科病房;新生儿病房、重症监护病房;新生儿病房、重症监护室;新生儿病房、重症监护病房;条款解读 ? 3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房(室)、消 毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。(11款) 重点: 1.有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规,有突发事件的应急预案或流程。 2.护理人员经专业理论与技术培训,考核合格,实施责任制护理。 3.有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 4.手卫生;新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范;有传染病患者隔离护理措施。;条款解读 ? 3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房(室)、 消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。 5.手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。 6.手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录。工作人员配备合理。 7.手术患者交接、医政解读核查、安全用药、手术物品清点、标本管理;突发事件应急预案。 8.手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并有培训、考核及监督。 9.消毒供应中心建筑布局合理,设施、设备完善;工作区域划分符合消毒隔离要求。 10.消毒供中心实施集中管理,合理配备工作人员,建立与其相适应的管理体制。 11.消毒供应中心建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度,专人负责质量监测工作。;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;;;评审标准;手术室;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;;;;评审标准;作业流程;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;标准;;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;条款解读 ?3.5.5加强药品管理,提高用药安全(4款) 1.严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类 易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理的规章制度。 2.有高浓度电解质、化疗药物及易混淆(听似、看似)等药品的贮存与识 别要求。 3.严格管理终止妊娠药品、促排卵药品。 4.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者 签名确认。;评审标准;评审标准;;评审标准;评审标准;条款解读 ?3.5.7 防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意 外事件发生(2款)。 1.对就诊者进行风险评估,主动向高风险就诊者告知跌倒、坠床、烫伤、呕 吐物吸入窒息等风险,有警示标识,采取有效措施防止意外事件的发生。 2.有就诊者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理 预案与工作流程。;评审标准;评审标准;评审标准;评审标准;;评审标准;评审标准; ?3.5.10患者参与医疗保健安全活动。 1.针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知 识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 2.主动邀请患者参与医疗保健安全活动。;评审标准;评审标准;;条款;条款;条款;条款;重点内容---检验标本管理 ? 培养标本污染(消毒 不规范) ? 不规范采集(输液侧 肢体) ? 《标本采集运输指南》;条款;条款;;;;护理敏感质量指标 (共有12种指标) ?床护比 ?护患比 ?每住院患者24小时平均护理数 ?不同级别护士的配置 ?护士离职率 ?住院患者跌倒发生率 ?院内压床发生率 ?院内患者身体约束率 ?插管患者非计划拔管发生率 ?ICU导尿相关尿路感染发生率 ?ICU中心导管相关血流感染发生率 ?ICU呼吸机相关性肺炎发生率;计算公式 ;计算公式 ;计算公式 ;;;;;评审要点 ;做一个好的评审员: 多 闻 工 艺 精 严 持 诸 禁 戒 言 谈 悦 人 心;;名称;医院感染管理组织的建设与运行 医院感染预防与控制制度的落实 重点部门、重点环节、重点人群、高危险因素的院感监测★ 手卫生管理 多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理 消毒供应中心的规范化建设及管理 医疗废物的管理 医院感染暴发报告、上报医院感染监测信息 ;3.5.4 执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求 3.14.5 病房新生儿 医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、 有质量控制指标,并能得到切实执行。 3.11.3 分娩室设置应布局合理,符合管理规范要求。 ;1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有院感染监测计划,有目标性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求,并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测(范围、方法、频率,数据来源追踪): 4.落实对主要部位感染的预防控制相关制度与措施 ;; 有制度和实施规范 配置手卫生设备和设施 手卫生培训 手卫生依从性 手卫生正确率 职能部门对重点科室的手卫生有监管 ;资料查阅 调查访谈 实地访视 追踪检查:个案追踪、系统追踪 ?抽查考核 ;;;产科手术部位感染追踪检查: 产科医护人员是否知晓手术部位感染的防 控措施。 是否有规章制度及标准操作流程 科室是否进行了培训及考核 院感科是否进行了监测 ;追踪检查——手卫生 查看产科、儿科手卫生设施和速干手消毒剂配备及领用用情况。追踪检查是否有手卫生制度、操作规程及培训考核记录等;追踪检查感染管理等部门对临床手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查及培训考核,并有总结、反馈和改进措施;;追踪检查——手卫生 病区检查时,每科暗视1-2名人员无菌操作时是否洗手或手消毒,计算依从性及正确率。 同时访谈科室医护人员手卫生知识掌握情况,计算知晓率。 ;追踪检查——多重耐药菌预防与控制 保洁人员、医生、护士是否知晓 是否有多重耐药菌管理的规章制度操作流程; 培训、考核。 院感科有无督导记录 追踪到检验科有无多重耐药菌监测报告、细菌耐药预警机制、多部门协作机制。 现场查看是否有隔离标识,查看多重耐药菌登记本、是否下达隔离医嘱,是否合乎隔离要求。; 以评促建、以评促改、以评促发展。 实现医疗质量的持续改进!;

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