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卫生部医政司乳腺癌诊疗规范2011年版解读

时间:2020-01-24 19:03来源:菲娱平台菲娱平台作者:菲娱平台点击:

  乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤的首位。严重危害妇女的身心 健康。目前,通过采用综合治疗的手段,乳腺癌 已成为疗效最佳的尸体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为,提高医疗机构乳腺癌诊疗水平,改善乳腺癌患者预后, 保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学检查等进行乳腺癌的诊 断和鉴别诊断。 、临床表现:早期乳腺癌不具备典型症状和体征,不易 引起患者的重视,常通过体检或乳腺癌筛查发 现。以下为乳腺癌的典型体征,多在癌症中期 和晚期出现。 1、乳腺肿块:80%的乳腺癌患者以乳房无痛性肿块为首诊。常无意中发现肿块,多为单发, 质硬,边缘不规则,表面欠光滑,到了晚期肿 块活动性差。仅有少数伴有不同程度的隐痛或 刺痛。 2、乳头溢液:非妊娠期乳头溢液呈血性、浆液性、乳汁、炎性溢液,或停止哺乳半年仍有 乳汁流出者称乳头溢液。常见的疾病有导管内 乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症,极少 数为乳腺导管癌。单侧单孔的溢液应进一步检 查,若伴有乳腺肿块更应引起重视。 3、皮肤改变:“酒窝征”、“橘皮样改变”、“皮肤卫星结节”、“铠甲胸”。 4、乳头、乳晕异常:乳头凹陷或抬高。乳头湿 疹样癌即乳头Paget’s病。 5、腋窝淋巴结肿大:隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块,常以淋巴结肿大为首发症状。初期可出 现同侧腋窝淋巴结肿大,质硬、散在、可推动。 随着病情的发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和 周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋 窝淋巴结摸到转移的淋巴结。 6、病理性骨折:老年女性病理性骨折首先考虑乳腺是否有原发恶性肿瘤病灶。 触诊前应详细询问患者的乳腺病史及个人史。绝经前女性最好在月经结束后进行乳腺触诊。 大对数乳腺癌触诊时可以触到肿块,此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性,查体 时应重视乳腺局部腺体变硬、乳头糜烂、乳头溢 液,以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷。乳 晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等,应提高警 惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果, 必要时可活检细胞学诊断。 1、乳腺X线摄影;对于疑是乳腺疾病和乳腺疾病诊疗时均可X线岁以下、无明 确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女, 不建议行X线、乳腺超声:用于所有疑诊乳腺病变的人群。包括年青、妊娠、哺乳期女性不适合放射线 检查的首选影像学检查方法。 植入假体后的乳腺 病变、引导介入操作等需做乳腺超声检查。 MRI、CT不作为乳腺癌的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估,确定同侧乳腺肿瘤范 围,判断是否存在多灶或多中心肿瘤。初步诊 断时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时,有助于 评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况, 以及是否可以进行保乳治疗。 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据,是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断并可判断预 后,指导治疗。进行组织病理学诊断时,需要临床医生提供 完整、确切的临床情况,及时、足量的标本。 1、组织标本固定标准。 2、组织标本取材要求及处理。 术中快速冷冻送检标本 针穿标本(包括细针及粗针标本)腔镜标本 乳房切除标本腋窝组织标本 临床医师、病理医师需密切配合,保证病理诊断、分期的准确性,保证患者的预后评估及辅助治 疗的准确性 。病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依 据。乳腺癌组织学分类和PTNM分期的规范化,可 以防止治疗过小或过大,保证患者的疗效最大化。 组织学分类一定按WHO要求分为非浸润性癌、原位癌早期浸润、浸润性癌。 浸润癌包括:浸润性导管癌、浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌、分泌粘液性的癌、 原发性神经内分泌肿瘤、浸润性乳头状癌、大汗腺 癌、化生性癌、富脂质癌、炎性癌等19种。 (1)乳腺癌的组织学分级:主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分,分级的依据: 腺管形成:3分

  20%,Her-2过表达等)的患者, 考虑术后区域淋巴结引流区放疗。 3、乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放疗放疗指证与未接受新辅助化疗相同。参考新 辅助化疗前的初始分期。对于有辅助化疗指征的 患者,术后放疗应该在完成辅助化疗后开展;如 果术后无辅助化疗指征,在切口愈合良好的情况 下,术后8周内开始放疗。辅助赫塞汀治疗可以和 术后放疗同期开展。放疗开始前需确认左心室射 血分数大于50%,同时避免内乳野照射。 4、乳腺癌术后复发的放射治疗 胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或 改良根治术后复发最常见的部位。胸部单个复发 结节原则上手术切除肿瘤后进行放疗治疗。若手 术无法切除,应先进行放疗治疗。局部区域复发 患者在治疗前需取复发灶的细胞学或组织学诊断。 包括:1、可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 2、新辅助化疗 3、晚期乳腺癌化疗 1、可手术治疗的乳腺癌辅助化疗对患者基本情况(年龄、月经情况、 血常规、重要器官功能、有无其它疾病 等)、肿瘤特点(病理类型、分化程度、 淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无 脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗。内分 泌治疗、靶向药物治疗等)进行综合分析, 若接受化疗的患者受益有可能大于风险, 可进行术后辅助化疗。 、对淋巴结转移数目较少(1-3个)的绝经后患者,如果具备受体阳性、HER-2阴性、 肿瘤较小、肿瘤分级级等其他多项预后较 好的因素,或者患者无法耐受或不适合化疗, 也可考虑内分泌治疗 、对淋巴结阴性乳腺癌,术后辅助化疗只适用于那些具有高度复发风险的患者(年龄

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